＜１、基本情報＞
お名前（漢字）

お名前（ふりがな）

メールアドレス

電話番号（ハイフンを入れてご記入ください。）

＜２、宿泊・食事について＞
部屋の希望：
シングル（エアコン付）その他
食事に関する制限：
ベジタリアンヴィーガン特になし
アレルギー：
ありなし
上記で「あり」を選択された方は、こちらに詳細のご記入をお願い致します。

＜３、健康状態＞
現在の健康状態

常備薬：
ありなし
上記で「あり」を選択された方は、こちらに詳細のご記入をお願い致します。

妊娠中：
ありなし
施術：
プログラム参加に制限がある場合はご記入ください。

＜４、プログラム参加について＞
このリトリートを選んだ理由や期待すること（任意）

瞑想・ヨガ・セレモニーの経験：

＜５、規約・同意＞
キャンセルポリシーに同意します
はい
海外保険に加入します
はい
主催者免責事項に同意します
はい
６、支払いに関する確認
お申込金（30,000円）の振込予定日（⚪︎月⚪︎日とご記入ください。）

残金のお支払い予定日（開始1ヶ月前の10/21までになります。⚪︎月⚪︎日とご記入ください。）

その他なにかご希望やご質問がありましたらご記入お願いします。 (任意)